"לא משנה מה – אל תבואו למיון בלילה"

דיני נפשות: לא משנה מה – אל תבואו למיון בלילה. הרופאים המתמחים מנסים לשרוד את סיר הלחץ שנקרא 'תורנות', 26 שעות עבודה רצופות כמעט ללא שינה ואוכל, תוך שהם מנסים להציל חיים – או לפחות לא להרוג את המטופלים. וזה העניין של כולנו

"כשיש קטסטרופות בלילה – למשל, מגיע מטופל בסכנת חיים חמורה וצריך להכניס אותו בדחיפות לחדר ניתוח, אני מוצאת את עצמי ב-2:30 בלילה, אחרי שהתחלתי את יום העבודה בסביבות 7:00, נאלצת לנתח- כשאני בפירוש לא כשירה לזה", אומרת ש', מתמחה בתחום כירורגי מבית חולים במרכז הארץ, בשנה השלישית להתמחותה, וממשיכה לתאר בדמעות:

"מצאתי את עצמי לא פעם ולא פעמיים כמעט ונרדמת בחדר ניתוח ב-2 בלילה, בוכה מתסכול כי אני יודעת שאם אעשה טעות, ומספיקה הטעות הכי קטנה במצב הזה, ברמה של להניח את הסכין 2 מ"מ למעלה – אני אהרוג את המטופל. ואני לא כשירה לזה בשלב הזה; אני עייפה מדי, והכל על זמן שאול, אין זמן לעצור ולחשוב. זו תחושה מאוד קשה להיות בה.

"את הניתוחים האלה אני לא אשכח בחיים שלי. ואם חס וחלילה יום יבוא, ובטוח הוא יבוא, כשאעשה נזק למטופל בגלל העייפות – זה לנצח יהיה בלב שלי. למה מגיע לי להיות בסיטואציה הזאת?", היא תוהה בכאב.

בוגרי לימודי רפואה בישראל נדרשים להתמחות בין 4-6 שנים, ולהמשיך ללמוד במקביל, בכדי לסיים את המסלול ולהיות רופאים מן המניין. לאורך ההתמחות, מעבר למשמרות עבודה רגילות משעות הבוקר ועד שעות אחר הצהריים, עליהם לעבוד בתורנות – במחלקתם או במיון, כ-6 פעמים בחודש בממוצע.

בישראל 2022 מדובר בתורנות של 26 שעות. כלומר, לאחר יום עבודה רגיל, הרופאים המתמחים שנמצאים בתורנות ממשיכים לעבוד עד הבוקר שלמחרת.

לאורך השנים נעשו ניסיונות, די מועטים, לצמצם את שעות התורנות, ובשנת 2000 התורנויות קוצרו מ-32 ל-26 שעות, כשמדי פעם המתמחים ערכו מחאות שונות שלא נשאו פירות משמעותיים.

כיום, כששר הבריאות ניצן הורוביץ ושרת הכלכלה אורנה ברביבאי תומכים בקיצור שעות התורנות, ומערכת הבריאות על המפה בעקבות הקורונה – המתמחים מרגישים שחשוב שלא להחמיץ את השעה, ולהילחם בכל הכח עבור קיצור התורנויות. מי שלדידם של המתמחים מקשה על העניין הם משרד האוצר- משיקולי תקציב, וגם, למרבה הפלא, ההסתדרות הרפואית, כנראה בגלל רצונם להימנע מפתיחת הסכמי השכר כדי לא לפגוע בשכר הרופאים הבכירים. במחאה, הם עורכים הפגנות ושיבושים שונים בבתי החולים בתקווה שהפעם ייפול דבר.

כאוס כללי

כדי להבין איך נראית תורנות ממוצעת של מתמחה, ובאיזה שעות שומר נפשו ירחק מבית החולים, שוחחנו עם שלושה רופאים מתמחים. הם חבולים, מאוכזבים ומנסים, בקושי רב, להחזיק את הראש מעל המים.

ר' נמצאת בשנה הראשונה להתמחות, ברפואה פנימית. בתקופה הזו היא עושה בין 5-6 תורניות בחודש, וזה נחשב טוב. היא מתארת מה עובר עליה בתורנות בבית החולים:

"אני יוצאת מהבית לפני 7 בבוקר, ואני לא רואה את הילדים שלי. אני מתחילה יום רגיל וגדוש של עבודה, וכשאני תורנית- בשעות אחר הצהריים, כשכל הרופאים האחרים מסיימים את יום העבודה, אני יורדת למיון או למחלקה, תלוי בתורנות, ובעצם נשארת כרופאה היחידה על כל החולים של המחלקה, או מתמודדת במיון עם עוד 2-3 מתמחים על מיון שלם וגועש. זה תלוי בחורף או בקיץ, אבל אני יכולה להישאר לבד גם על 40 חולים.

"אלו הרבה חולים שמאושפזים עם בעיות מורכבות, וצריך לטפל בהם ובמקביל לקבל חולים חדשים שעולים למחלקה מהמיון, ולהתמודד עם הרבה מצבי חירום שצריך לגשת אליהם ללא דיחוי, ודברים קורים במקביל, ואני צריכה להתייחס לכל הדברים במלוא הכובד והרצינות, וזה לא משאיר לי הרבה אפשרויות. הרבה פעמים אי אפשר לתת למטופל טיפול מעבר לצרכים הכי בסיסיים שלו מבחינה רפואית. ככה נראית התורנות, במין כאוס כללי וחוסר יכולת להגיע למטופלים הרבה פעמים בזמן וחוסר יכולת לתת להם תחושה שהם מקבלים את מה שהם צריכים לקבל ואת מה שאני הייתי רוצה לתת. וזה גם במעבר – אין יכולת להיות מספיק פנויה להסביר למטופל מה הולך לקרות איתו, להרגיע ולנסות להיות שם בשבילו ולתווך את זה למשפחה המודאגת. זה משהו שהרבה פעמים מרוב עומס אנחנו לא יכולים להגיע אליו".

העומס שמתמחי הרפואה של היום צריכים להתמודד איתו עלה משמעותית, מבלי שהייתה עליה מקבילה במספר תקני המתמחים בבתי החולים. האוכלוסיה מאוד גדלה ואיתה כמות החולים, החולים נהיו מבוגרים בהרבה, והמקרים הרפואיים מורכבים יותר.

בתוך כל הכאוס, ר' לא מספיקה לאכול, לבקר בשירותים וגם לא לישון יותר מחצי שעה רצוף, אם בכלל. בשלב מסוים, מרוב עייפות וכמות המטופלים שטיפלה בהם במקביל, היא מוצאת את עצמה בוהה בהנחיות הרפואיות שנתנה למטופל ולא סומכת על הבחירות המקצועיות שעשתה: "יש איזה גבול שבו המוח כבר לא יכול להכיל רמות עייפות כאלה. את רק מקווה שתגיעי לבוקר מבלי שפספסת משהו קרדינלי, בלי שעשית נזק משמעותי למישהו. בתנאי עבודה כאלה אי אפשר שלא לפספס, וזה מביא לתחושות קשות מצידי. בצורה הזאת אני לא יכולה לתת רפואה מספיק טובה, לא בסטנדרטים שהייתי רוצה ושאני חושבת שהמטופלים צריכים לקבל".

אמרתי למטופלים: 'אני על הרגליים כבר 20 שעות. כדאי שתחכו לבוקר'. אם זה היה אבא שלי או הילד שלי לא הייתי רוצה שיכניסו אותם לניתוח בשעה כזו

מלחמת הישרדות

א' מתמחה בבית חולים בארץ ברפואה פנימית מעל שנתיים. הוא עושה תורנויות 6 פעמים בחודש, מתוכן שתיים בסופי שבוע. תורנות שמתחילה לאחר יום עבודה רגיל במחלקה או במיון, ומסתיימת בסביבות 10:00 בבוקר שלמחרת, לאחר ישיבות בוקר ומסירת החולים לרופאים הרעננים.

"יום לפני התורנות אני משתדל לישון מוקדם כדי לצבור כוחות, וביום שחוזרים מהתורנות אני הולך לישון כמה שעות וקם כדי להוציא את הילדים מהמסגרות ולהיות עם המשפחה, ויש עייפות שעוד נגררת יומיים שלושה אחרי, ככה שלא נשאר הרבה זמן משפחתי או פנוי", הוא מסביר.

איך נראית תורנות רגילה שלך?

א': "אני מגיע בבוקר לעבודה כרגיל. עד 16:00 אני חייב לסיים את כל המשימות כי אז אני נכנס לתורנות. זה יום שאוכלים בו ארוחת צהרים רגע לפני שיורדים לתורנות, או רק 'על הדרך'. ובכלל, הרבה פעמים, אני מגיע לתחילת התורנות אחרי שלא הספקתי לאכול כמו שצריך או לשתות קפה רגע, וכשאני עוד וסוחב איתי משימות מהיום שהיה וצריך לסגור דברים מרחוק.

"גם התורנויות עצמן הן עמוסות", הוא ממשיך. "יש באופן כללי עומס ברפואה בארץ וברפואה הפנימית בכלל, וזה אומר שאנחנו רואים 40 חולים בלילה במיון ומקבלים למחלקה 15-20 חולים חדשים בכל לילה. זה עמוס, ובהרבה מהתורנויות אנחנו לא מספיקים לאכול, ושירותים זה משהו שמשתדלים לעשות לפני. כביכול, על פי התקנות במהלך תורנות אנחנו אמורים לישון שעתיים, אבל בפועל אנחנו לא באמת מספיקים לישון; אם מגיעים חולים אני צריך לטפל בהם ולא אלך לישון. הנה, באחת התורנויות האחרונות הלכתי לישון ב- 4:30 לפנות בוקר, וב-4:45 כבר העירו אותי שהגיע חולה מונשם שצריך לקבל. ב-5:20 ניסיתי שוב לשים את הראש, כדי שאוכל לעבוד בצורה נורמלית, ואז עוד פעם העירו אותי שצריך להגיע באופן דחוף למטופל שמאושפז במחלקה. זה מרגיש כאילו נכנסים לקרב. זו מלחמת הישרדות – לעבור את הלילה ולעשות את הדברים בצורה סבירה ורק להגיע לישיבת הבוקר".

גם א' מתוסכל מחוסר היכולת שלו להעניק טיפול מקצועי ואישי בתנאים הנוכחיים. הוא רוצה לבצע את התפקיד שלו כמו שצריך, שיהיה לו זמן לבדוק את המטופל במקצועיות הנדרשת, להסביר לו את מצבו הרפואי ולהרגיע את בני המשפחה המלווים, וגם, לחשוב עם עצמו אם יש עוד כיוון לבחון, עוד טיפול לבצע לאותו מטופל ולהיכנס למערכת הממוחשבת ולבחון את האפשרויות – אך כל אלו נחשבים למותרות בעומס שקיים במערכת הרפואית בארץ, בתורנות הבלתי נגמרת ובעבודה שמבצעת במהלך 26 שעות ללא שינה.

"אני יודע שיש הבדל בדרך שבה אני ניגש למטופל בתחילת המשמרת ובסוף המשמרת, גם מבחינת יכולת החשיבה שלי וגם מבחינת היחס שלי למטופל", א' מודה בכנות. "בימים עמוסים ובשעות שבהן אני יותר עייף אני לפעמים לא חושב על כל הדברים. לפעמים אני קצר רוח ואין לי את הסבלנות להסביר עוד פעם למישהו או לעשות את המאמץ הנוסף בשביל הדברים שהם לא מקצועיים נטו, וזה לא נעים. יש דברים שאני משאיר לבוקר כי אני לא מרגיש שאני יכול לבצע אותם בשעות מסוימות בלילה, וזה משהו שבאמצע היום הייתי עושה כדי להסיר את הספק, ובלילה בשעה מסוימת אני כבר לא עושה.

"אנחנו תמיד אומרים שיש שעות שבהן עדיף לא להגיע למיון, לא משנה מה יש לך. עדיף להגיע בבוקר ולא לפגוש את הרופאים העייפים".

הלכתי לישון ב- 4:30 וב-4:45 העירו אותי שהגיע חולה מונשם וצריך לקבל אותו. ב-5:20 ניסיתי שוב לישון, ושוב העירו אותי להגיע למטופל בדחיפות

פחד א-לוהים

גם ש' יוצאת לבית החולים עוד לפני שבני משפחתה מתעוררים. בין פעם לפעמיים בשבוע היא נשארת בבית החולים לתורנות, וגם כשאין לה תורנות היא מוצאת את עצמה נשארת מעבר לשעות המשמרת כשהצוות צריך עזרה, כשניתוח מתארך או כשיש ניתוחים שנקבעו לשעות אחר הצהריים. גם כשהיא בבית, משתוקקת להתפנות לשני ילדיה, היא צריכה לפנות לעצמה זמן ללמוד, להתכונן ליום העבודה שלמחרת, ובאופן כללי, הגננות של ילדיה לא ממש מזהות אותה. כשהיא חוזרת מהתורנות ב-11 בבוקר, היא ישנה שעתיים – שלוש והולכת לאסוף את הילדים, ובהמשך היום קורסת מעייפות, וחוזר חלילה.

היא מתארת שהפעם הראשונה במהלך תורנות שהיא אוכלת משהו, או יכולה להרשות לעצמה להתפנות, תהיה במקרה הטוב ב-21:00, ולעתים גם בחצות. תורנות 'מוצלחת' היא כזו בה היא הספיקה לקנות חטיף ממכונת החטיפים ואכלה אותו במיון בין קבלת המטופלים. היום שלה עמוס, ברמה בלתי נתפסת:

"במשמרת רגילה- אם יש לי מזל, יש לי זמן לאכול וללכת לשירותים. אבל, בתורנויות לפעמים הדבר היחידי שאני יכולה לאכול זה ביסלי מהמכונה ב-1 בלילה, כשהכל כבר סגור", היא מתארת בתסכול. "אין לי שניה לעצמי, בטח לא בסיטואציה שאני מגיעה מיום עבודה היישר לתוך תורנות, והרבה מהפעמים אני במשך כל הבוקר בחדר ניתוח ואז אני צריכה לעבור לתורנות, ולפעמים אני ממש צריכה לצאת מהניתוח כדי להכניס ניתוח אחר שכבר מחכה בתורנות.

"הרבה פעמים אין לי אפילו את הבסיס של לדבר עם המשפחה של המטופל שאני עומדת להכניס לחדר ניתוח, שניה לעצור, לראות את המטופל לפני הניתוח ולעבור על הדברים בצורה מסודרת. יש מטופלים שאני אפילו לא מספיקה להגיד להם שלום והם כבר מורדמים. זו סיטואציה מאוד מורכבת רגשית למטופלים וגם לנו, וזה בלי לדבר על דברים דחופים שקורים בלילה".

כובד האחריות – בלתי נתפס. מתמחה בכירורגיה שמנתחת כשהיא על קצה גבול היכולת התפקודית שלה אלו דיני נפשות ממש.

ש': "בכירורגיה זה פחד א-לוהים. לפעמים כשמגיעים אלי מטופלים שהם גבוליים בזמן ואפשר למשוך את הטיפול שלהם עד 6 בבוקר, אני ממש נלחמת בעצמי. אני לפעמים אומרת להם – 'אני על הרגליים כבר 20 שעות. כדאי שתחכו לבוקר'. אם זה היה אבא שלי או הילד שלי לא הייתי רוצה שיכניסו אותם לניתוח בשעה כזו. זו מציאות שהיא בלתי נתפסת".

"אנשים צריכים להבין מה זה אומר כשהם מגיע ב-23:00 למיון; הם מקבלים מתמחה שמשעות הבוקר עבד רצוף, רוב הסיכויים שלא היה לו זמן לאכול ולנוח והראש שלו הוא לא מה שהיה ב-8 בבוקר", ר' מצטרפת. "הם צריכים להבין מי מטפל בהם: רופא מותש שיש לו עוד 45 חולים שצריכים את הטיפול הזה. אנשים תמיד מופתעים כשהם רואים אותנו בבוקר, בערב, ושוב בבוקר שלמחרת. הם מגיעים לבית החולים בשעות הכי קשות שלהם, ואנחנו שם כדי כמה שיותר לעזור, ומעבר לטיפול הבסיסי הרפואי לנסות להיות שם בשבילם ולגייס אמפתיה והבנה ולהראות להם מה התכנית להמשך, ולא רק לתת טיפול רפואי נטו, אבל זה פשוט בלתי אפשרי ככה.

"בסוף- זה לטובת החולים", ר' מדגישה. "האינטרס העיקרי הוא של המטופלים, של אנשים שזקוקים למערכת הבריאות הזאת. אנחנו בסוף נסיים את ההתמחות הזאת, אבל הציבור תמיד יזדקק לרופאים. זה משהו שצריך להשתנות מערכתית. יש אלטרנטיבות, זה לא צריך להיות ככה. זה רק עניין של החלטה – להקצות יותר משאבים למערכת שמורעבת כבר שנים", היא נחרצת.

'זה הורג אותנו'

ש' מוסיפה נתון שקשה לעכל. היא מתארת שבמחלקות כירורגיות רבות בבתי החולים בארץ, כולל זו שלה, מקובל שהמתמחה ימשיך לעבוד אחרי התורנות, והוא פשוט צריך להעביר את כרטיס העובד כאילו סיים את יום העבודה: "26 שעות זו המלצה, כי העבודה לא נגמרת. בהרבה מאוד כירורגיות בארץ זו פרקטיקה מאוד מקובלת שמתמחים נשארים לעוד יום עבודה מלא. הטירוף הזה נובע מהתפיסה שרופא הוא לא בן אדם – זה תפקיד שהוא שליחות ולכן אתה לא פונקציה, אין לך צרכים, אתה בכלל לא במשוואה, וזה בהמון דברים".

רק לאחרונה, ד"ר שאדי אסלאן, מתמחה במרכז הרפואי בני ציון בחיפה, התמוטט לאחר שסיים ניתוח, ונפטר.

ש': "המערכת הזאת היא מערכת מורעבת והסיבה היחידה שהיא עדיין מתפקדת היא כי יש אנשים טובים שמוכנים לעבוד ככה כי הם אוהבים מאוד את העבודה שלהם ודואגים למטופלים שלהם. אבל, באיזה שהוא שלב זה לא יהיה מספיק. אי אפשר לחיות בערכים. זה באמת הורג אותנו. יש המון מחקר בעולם על מה עבודה בסגנון הזה עושה לגוף ולנפש – שיעורי הגירושין עולים, שיעורי מחלות הנפש, מחלות לב, תחלואה, ואני לא מכירה אף מתמחה בהריון שהגיעה למועד הלידה. אפילו לא אחת, וזה בהנחה שהעובר שלה שרד. זה פשוט פשע. אין מילה אחרת להמשך של העסקה כזאת", היא אומרת בצער.

סקר שהועבר בין כ-550 מתמחים גילה כי 52% מהמתמחים נרדמו על ההגה לאחר תורנות, בדרכם הביתה. 10% מהם היו מעורבים בתאונת דרכים לאחר תורנות, פי 33 משאר האוכלוסייה, נתון שכל המתמחים מכירים היטב מקרוב, שחלקם נרדמו לא פעם בדרך הביתה לאחר תורנות ונפגעו ברכוש או בגוף.

ר': "נזקי העייפות האקוטית וגם הכרונית מביאים לפגיעה. כציבור, אנחנו עוברים על זה על סדר היום – וזה לא צריך להיות ככה, זה מעוות. באף סקטור אחר זה לא נראה סביר למערכת ולמקבלי ההחלטות שיעבדו ככה. אני לא חושבת שמישהו היה מסכים לטוס עם טייס שלא ישן 26 שעות. וזה בידינו לשנות את זה. הכל עניין של סדרי עדיפויות".

באף סקטור אחר זה לא נראה סביר למערכת ולמקבלי ההחלטות שיעבדו ככה – אף אחד לא היה מסכים לטוס עם טייס שלא ישן 26 שעות

המשפחה נפגעת

ש', א' ו-ר', כמו יתר חבריהם, מרגישים שגם המשפחה שלהם נפגעת מהתחום שבו בחרו לעסוק.

"כמו שאני רופא פחות טוב בתורנות, גם אחרי תורנות אני לפעמים קצת קצר רוח, או שאין לי סבלנות לכל מיני דברים ולצערי זה בא לידי ביטוי בבית, ומאוד כואב לי לחשוב על זה", א' משתף. "ההתמחות זו תקופה לא קלה מבחינה משפחתית והמון רופאים מגיעים לטיפולים זוגיים ומשפחתיים בגלל הנושא הזה. זו תקופה מאוד קשה; גם לומדים את המקצוע ויש המון פערים להשלים מבחינה מקצועית, וגם יש עומס רגשי לא פשוט; נפגשים עם אנשים במצב גופני קשה ומטופלים שמתים ויש טעויות שעושים – אלו דברים קשים בפן הנפשי, וזה עוד לפני הקושי והעומס הפיזי".

"העומס על המשפחה הוא פקטור מאוד משמעותי בקושי שלנו", ר' מסכימה. "חלוקת הנטל מורכבת. כל תורנות כזאת היא לא באמת רק 26 השעות של התורנות. גם כשאני חוזרת הביתה אחרי שלא ישנתי 30 שעות – אני מוכרחה לישון כמה שעות ועד שמתחילים להתאושש פיזית מהתורנות כבר מגיעים לתורנות הבאה. היום שאחרי הוא יום שבו ממש צריך לגרד את הכוחות כדי להיות עם הילדים בשעות אחר הצהריים ואז שוב להתרסק. אין לי יכולת לעשות משהו מעבר לזה – בטח שלא ללמוד ביום שאחרי, שזה עוד משהו שאנחנו נדרשים לעשות לאורך ההתמחות".

את מתמחה חדשה יחסית. זה דומה למה שדמיינת?

ר': "עד שאתה לא חווה בעצמך אי אפשר להבין את זה. ידעתי שזה הולך להיות קשה אבל עד שלא נדרשתי להיות בסיר הלחץ הזה לא יכלתי להפנים את הלחץ שמביא איתו גודל האחריות תוך כל כך הרבה שעות בלי שינה. והגיוני שאי שאפשר להבין את זה; אנשים לא באמת צריכים לעבוד ככה, ומי שבעיקר נפגע מזה אלו המטופלים".

"אי אפשר לשער בנפשך מה זו תורנות כזו. בעיקר את גודל האחריות; כמה זה מתיש להיות אחראי על חיים של בני אדם כל כך הרבה שעות, וזה לא שיש למטופלים שלי ברירה. הם לא יכולים לבחור להיות מטופלים של מישהו אחר בשעות האלה. אני מי שיש שם ואני צריכה לקוות שאני אהיה מספיק טובה", ש' מצטרפת.

תישארי רופאה בכל מחיר?

"חשבתי שכן, אבל אני כבר לא בטוחה", ש' משיבה. "אני אוהבת את מה שאני עושה, ובאותה נשימה אני לא בטוחה שאני יכולה לעשות את זה למשפחה שלי ולעצמי יותר. אני לא יודעת מה עושים אם לא להיות רופאה. אף פעם לא דמיינתי סיטואציה שאצטרך לוותר על זה, ועוד מהסיבות הלא הגיוניות. אולי אלך להשלים את ההתמחות שלי במקום אחר, שמכבד אותי, את החיים שלי ואת המשפחה שלי. שמכבד את המטופלים שלי", היא מיואשת, ומוסיפה לסיום:

"20 אחוז ממי שסיים לימודי רפואה במחזור שלי לא המשיך לרפואה, וזה מחמיר ככל שהשנים עוברות. כשהסטודנטים מגיעים לסבבים ורואים מה קורה בבתי חולים – הם לא רוצים להישאר פה. הם מסיימים את הלימודים, עוברים את המבחנים, חלקם עושים סטאז', ואז עוזבים לחו"ל או הולכים להייטק. מי ירצה לעשות את זה לעצמו? זה טירוף".

(קרח תשפ"ב)